La tecnologia è ormai parte integrante del processo evolutivo della moderna odontoiatria: gli attuali protocolli operativi consentono di applicare la metodologia della riabilitazione implantoprotesica “a carico immediato” alla maggior parte dei pazienti. La tecnologia di chirurgia implantare computer-guidata (metodica Facilitate®) permette di interagire con il paziente in modo più compliante, con una indicazione clinica più estesa e con un indice di predicibilità decisamente più elevato (1).
È noto, altresì, che una soddisfacente condizione di salute dei tessuti orali conferisce all’intervento di implantoprotesi una maggiore possibilità di successo, espresso nel breve termine e mantenuto nel lungo termine (2).
Per tale motivo, all’interno della Clinica odontoiatrica Calabrodental, struttura privata che applica tali innovative metodiche da diversi anni, è emersa la volontà e l’esi- genza di stilare un protocollo operativo preoperatorio e postchirurgico, controllato in follow-up di controllo, che possa garantire una lunga durata del dispositivo implantoprotesico. Benché l’intervento di chirurgia implantare venga effettuato in regime di Day Surgery, con un crisma di routinarietà pressoché in tutti i pazienti, questa tipologia di interventi viene spesso vissuta dal paziente con difficoltà dal punto di vista psicologico, pertanto và ricordato come anche un corretto approccio con il pa- ziente permette una migliore compliance alla terapia di mantenimento della igiene orale.
Lo scopo del presente elaborato è quello di dimostrare l’efficacia di un protocollo operativo con finalità pre- ventive, che possa mantenere il costante controllo della buona salute orale strettamente dipendente dalla moti- vazione del soggetto e dalla compliance.
Materiali e metodi
Presso l’Unità di Igiene Orale e Parodontologia della Casa di Cura Calabrodental, è stata presa in esame una popolazione di 100 soggetti, 32 donne e 68 uomini, di età compresa tra i 30 ed i 60 anni, da sottoporre ad inter- vento di carico immediato implantoprotesico.
I pazienti sono stati tutti sottoposti al protocollo preventivo di igiene orale, che si attua in due momenti, ciascu- no dei quali prevede diversi passaggi operativi (Tab. 1).
Protocollo esecutivo prechirurgico
In questa prima Fase “iniziale”, il paziente si sottopone a una serie di analisi, in merito al comportamento ed all’aspetto psicologico comportamentale al fine di stabilire l’effettiva motivazione all’attuazione di tale intervento; unitamente agli esami, che nascono dall’attenta osser- vazione del personale medicochirurgico e assistenziale parodontale, si stabiliscono le valutazioni cliniche e stru- mentali da sottoporre al soggetto in esame, al fine di pianificare l’effettiva fattibilità dell’intervento sulla base dei principi appartenenti alla branca chirurgica implan- tare.
Group meeting
L’Unità di Igiene Orale e Parodontologia si riunisce con l’equipe medicochirurgica per la pianificazione di tutti gli interventi per valutare:
› la condizione di salute generale del paziente;
› la patologia locoregionale;
› la terapia e piano di trattamento per la bonifica orale.
Nella stessa sede si procede con la compilazione del-
la cartella clinica informatica, che raccoglie il charting anamnestico, clinico e le eventuali strategie operative di cui dover tenere conto in fase di operatività.
Prima visita medica parodontale
In tale fase, il chirurgo, unitamente all’igienista dentale, visitano il paziente, valutandone l’aspetto intraorale ed extraorale, con l’aggiunta delle indagini radiogra- fiche (Opt- Tac Dental Scan) che determinano l’effetti- va esecuzione dell’intervento di implantoprotesi, previa eventuale attuazione del piano di trattamento stilato per la bonifica della cavità orale. In tale fase è possibile dialogare con il paziente potendo contare sulla capacità di simulazione del software implantare che permette di “illustrare” al paziente le fasi chirurgiche e quelle pro- tesiche, e come sarà importante la sua collaborazione nel mantenimento della corretta igiene orale per non invalidare quanto andremo ad eseguire nella sua bocca.
Valutazione dello stato psicologico del paziente
Perché il successo implantare possa essere mantenuto a lungo termine è necessario che il soggetto comprenda l’importanza delle corrette tecniche di igiene orale unitamente a tutte le fasi di intervento, con l’esposizione dei rischi riscontrabili nel postintervento.
Inoltre è necessario fornire informazioni esaurienti riguardo gli scopi e le procedure di igiene orale, in quanto i pazien- ti potrebbero non comprenderne la reale necessità. In caso di demotivazione e di particolari traumi è neces- sario sempre aiutare a rivolgere pensieri e sforzi verso il ripristino dell’attività funzionale.
Fase Pre- chirurgica
Fase Post- chirurgica
Terapia causale/ iniziale
Motivazione ed Istruzione alla corretta Igiene Orale Domiciliare
Group Meeting (G.M.)
Prima visita medico- chirurgica
Charting Parodontale
Valutazione dello stato psicologico del soggetto e reale motivazione
Igiene Orale Professionale
Scelta dei presidi igienici appropriati alla fase di mantenimento
Consigli dietetici
Consigli comportamentali
Valutazione e pianificazione del Follow- Up Chirurgico- Parodontale
Terapia di mantenimento
Tab. 1 Step del protocollo.
proTocollo ESEcuTIvo prE- chIrurgIco
Fasi
Operatore
Protocollo
Group Meeting
Medico, Odontoiatra
Anestesista
Igienista Dentale
Stato di salute generale
Terapia medica
Piano di trattamento
Prima visita Medico Chirurgica
Chirurgo Orale
Igienista Dentale
Indicazioni del chirurgo all’igienista dentale In caso di particolari necessità precauzionali e terapeutiche
Valutazione dello stato psicologico
Odontoiatra
Igienista Dentale
Informativa al paziente circa le fasi procedurali dell’intervento, con informativa circa i rischi e complicanze del post- intervento
Charting parodontale
Igienista Dentale
Indice di placca batterica, Indice di sanguinamento
Sondaggio parodontale
Igiene Orale Professionale
Igienista Dentale
Strumentazione sonica
Strumentazione ultrasonica
Strumentazione parodontale area- specifica
Tab. 2 Protocollo esecutivo Pre-chirurgico.
Charting parodontale
Il paziente viene nuovamente sottoposto a visita da parte dell’igienista dentale che ne esamina i valori pa- rodontali, mediante: indice di placca batterica indice di sanguinamento e sondaggio parodontale.
Igiene orale professionale
È lo stadio finale della fase prechirurgica, anche detta, prima fase operativa professionale, nella quale si pro- cede con lo scaling ed il root planing per la rimozione della noxa patogena, mediante attrezzatura sonica/ ultrasonica e strumentazione manuale specifica. La procedura di igiene professionale consente di bonificare i tessuti orali da eventuali forme batteriche patogene, quali: Porphyromonas Gingivaliis, Prevotella Interme- dia, Actinobacillus Actinomicetem Comitans, Bacteroi- des Forsytus, Staphilococcus Aureus (3). Tale procedura è fondamentale non solo per il ripristino e la bonifica orale per la reintegrazione dell’equilibrio odontostoma- tologico parodontale, ma anche perché dall’esperienza clinica è emerso che i soggetti affetti da parodontopatia possiedono un rischio di insuccesso chirurgico maggiore rispetto ad un soggetto sano (Tab. 2).
Protocollo esecutivo postchirurgico
In questa seconda Fase, che si chiamerà di “manteni- mento”, il paziente viene monitorato dall’immediato postintervento fino al primo anno mediante follow- up prestabiliti, per valutare le reali condizioni di salute orale presenti. I controlli periodici sono consigliati per valutare il grado di osteointegrazione, dalla quale dipende il suc- cesso della stabilità dell’impianto, ed inoltre per valuta- re il grado di collaborazione da parte del paziente, che può essere seguito con maggiore precisione aumentan- do il livello di motivazione all’igiene orale domiciliare, in quanto è emerso che solo pochi pazienti riescono a raggiungere un buon livello di controllo di placca.
motivazione e istruzione alla corretta igiene orale Nell’immediato postintervento il paziente viene man- dato dall’igienista dentale, che comunica al paziente l’importanza ed il mantenimento di una buona igiene orale domiciliare, al fine di ottenere un buon controllo di pacca batterica sul sigillo mucoso epitelioconnettivale perimplantare, che costituisce la difesa passiva prima- ria per la protezione dell’osso sottostante dagli insulti di tipo meccanico e batterico. Le principali mansioni dell’i- gienista dentale in tal caso sono:
› informare;
› istruire;
› educare;
› motivare.
Al termine della seduta il paziente viene immesso in
un follow-up trimestrale per 12 mesi, al fine di valuta- re radiograficamente l’effettiva osteointegrazione della fixture e, mediante charting parodontale, la salute dei tessuti mucosi perimplantari.
Scelta dei presidi
Il sigillo mucoso epitelioconnettivale perimplantare co- stituisce un elemento importante per la protezione dei tessuti sottostanti, motivo per cui, durante la terapia di mantenimento, è necessario l’utilizzo da parte dell’ope- ratore di strumentazione parodontale in plastica, teflon, carbocomposito e gomma. In genere il tartaro aderisce meno tenacemente sulle superfici implantari, motivo per cui si può scegliere l’utilizzo di strumentazione mecca- nica manuale specifica per piccoli depositi; mentre in presenza di grossi depositi di tartaro l’operatore può av- valersi dell’utilizzo di ablatori sonici con punte monouso in carbocomposito, che uniscono l’efficienza in termini di cavitazione con un’efficacia clinica maggiore.
Consigli dietetici
Nel postintervento è consigliata l’assunzione di cibi freddi e semiliquidi; nei giorni successivi, passare gra- dualmente ad una dieta più solida; evitare almeno per la prima settimana, l’assunzione di cibi contenenti piccoli residui, possibili responsabili di infezioni postchirurgiche,
che altererebbero l’esito cicatriziale della ferita, che in tal modo procrastina i tempi di guarigione. I consigli ri- lasciati alla dimissione sono:
› assumere cibi freddi possibilmente frullati;
› alimentazione liquida o semiliquida;
› evitare bevande calde;
› favorire l’assunzione di gelati;
› evitare cibi che contengono filamenti e/o semi;
› evitare gli agrumi e cibi molto speziati o piccanti;
› favorire l’assunzione di cibi sostanziosi per garantire l’apporto energetico giornaliero pari a 1.500 Kcal.
Norme comportamentali
Applicazione di impacchi di ghiaccio per tutta la giornata in cui si esegue l’intervento, utilizzandolo ad intervalli al- ternati di 15 minuti; evitare l’esposizione ai raggi UV fino alla III-IV giornata ed usare integratori alla bromelina 4 per agevolare la riduzione del gonfiore e dell’infiamma- zione; evitare categoricamente di fumare durante tutto il periodo di guarigione. In breve viene richiesto di:
› applicare impacchi di ghiaccio;
› evitare l’esposizione ai raggi UV;
› non fumare;
› non bere alcolici;
› attenersi scrupolosamente alla terapia farmacologica prescritta;
› evitare correnti d’aria, condizionatori o flussi di aria molto calda direttamente sulla ferita;
› preservare quanto più possibile la zona trattata da traumi esterni accidentali;
› evitare eccessivi sforzi e stress durante tutto il periodo di guarigione.
Follow-up
Richiamo
Periodo
Protocollo
T0
Nell’immediato post- intervento
Istruzione e Motivazione
3 mesi
I anno
Controllo Igiene Orale Domiciliare + Terapia CIST
6 mesi
I anno
Controllo Igiene Orale Domiciliare + Rinforzo motivazionale + Terapia CIST
12 mesi
I anno
Terapia CIST
6/12 mesi
II anno in poi
Mantenimento Igiene Orale Professionale
Tab. 3 Follow-up e protocollo operativo.
TABEllA cIST
PLAQUE
BLEEDING
PUS
POCKET DEPHT
BONE LOSS
THERAPY
+/-
–
–
<4
–
(A)
+
+
–
<4
–
A
+
+
+/-
4/5
+/-
A + B
+
+
+/-
>5
+
A + B + C
+
+
+/-
>5
++
A + B + C + D
+
+
+/-
>5
+++
E
Tab. 4 Indici della Tabella CIST.
TABEllA cIST
THERAPY
(A)
Istruzione e Motivazione
A
Istruzione I.O. e Rinforzo motivazionale
A + B
A + Terapia antisettica locale
A + B + C
A + B + Terapia antibiotica sistemica
A + B + C + D
A + B + C + Trattamento chirurgico
E
Rimozione dell’impianto
Tab. 5 Indici della Tabella CIST.
Valutazione e pianificazione dei follow-up
Subito dopo il postintervento l’igienista dentale pianifica il piano di trattamento stabilendo i follow-up di controllo su 12 mesi che vengono effettuati a caden- za trimestrale a partire dall’inserimento del manufatto protesico.
I follow-up stabiliti hanno una cadenza trimestrale
(Tab. 3):
› a 3 mesi;
› a 6 mesi;
› a 12 mesi.
Il controllo avviene nell’arco del primo anno in quanto
la maggior parte dei cambiamenti clinicamente significativi si verifica durante tale periodo, in cui gli impianti sono caricati ed in funzione.
Durante i follow-up viene eseguito il controllo radiografico ed il sondaggio perimplantare, considerato una metodica diagnostica per la valutazione dello stato del- le mucose perimplantari che indicano l’indice di com- promissione del sigillo implantare ed il grado di infiam- mazione presente. Entrambe le indagini consentono di avere un quadro clinico chiaro circa la condizione im- plantare.
Unitamente al controllo radiografico l’igienista dentale valuta anche lo stato delle mucose perimplantari mediante la Terapia CIST (Cumulative Interceptive Sup- portive Therapy) (Tab. 4, 5, 6).
proTocollo ESEcuTIvo poSTchIrurgIco
Fasi
Operatore
Protocollo
Motivazione ed Istruzione
Odontoiatra
Igienista Dentale
Istruire Informare Educare Motivare
Scelta dei presidi
Chirurgo Orale
Igienista Dentale
Strumentazione parodontale area specifica in carbocomposito
Coppette in gomma
Inserti monouso in teflon per ablatori sonici
Consigli dietetici
Igienista Dentale
Indicazioni circa i cibi da assumere gradualmente durante l’esito cicatriziale della ferita chirurgica
Consigli comportamentali
Igienista Dentale
Norme e comportamenti dai quali il paziente deve astenersi per il periodo limitato alla guarigione dei tessuti
Follow- up
Odontoiatra
Igienista Dentale
3 mesi
6 mesi
12 mesi
Tab. 6 Protocollo esecutivo Post-chirurgico.
Risultati
Dopo aver applicato il protocollo operativo del pre e po- stintervento la popolazione presa in esame ha mostrato uno stato di salute ottimale, palesato nella valutazione clinica dei follow-up programmati. I 100 soggetti trat- tati e controllati hanno risposto in modo ottimale, ri- uscendo a raggiungere i risultati programmati all’inizio dello studio clinico.
Su 100 pazienti seguiti si è riscontrato un solo insucces- so, solo 22 casi di mucosite reversibile, mentre i restanti
77 casi documentati hanno riportato il successo implan- tare, sia dal punto di vista chirurgico-clinico che dal lato igienico-motivazionale, testimoniato dalla compliance ottenuta durante i follow-up programmati. In tutti i 22 pazienti che hanno evidenziato un iniziale stato clinico di mucosite perimplantare, si è ottenuto, previo protocollo operativo, il ripristino completo del sigillo mucoso e la guarigione di tutta la zona localmente infiammata.
Il riscontro a 12 mesi ha quindi determinato risultati ottimali; in percentuale: nel 77% dei soggetti si è ri- scontrata buona salute orale rilevabile non solo clini- camente, ma anche radiograficamente unitamente ad una perfetta osteointegrazione; nel 22% dei soggetti si è riscontrata mucosite sul sigillo implantare a causa di una scarsa igiene orale domiciliare, mentre nell’1% della popolazione si è verificato un insuccesso, con seguente perdita dell’impianto.
Conclusioni
Il presente lavoro ha la finalità di illustrare una meto- dologia efficace per la supervisione della salute orale nell’immediato postintervento e successivamente in fase di guarigione ed osteointegrazione.
Il protocollo proposto traccia le linee guida per una corretta indagine preventiva circa eventuali complican-
ze postintervento o date dalla scarsa motivazione del soggetto all’igiene orale domiciliare, unitamente a tutte quelle abitudini voluttuarie che potrebbero inficiare la corretta guarigione dei tessuti mucosi ed ossei.
Per riuscire ad ottenere l’obiettivo a breve e lungo ter- mine è importante stabilire un programma di follow- up la cui frequenza è data in relazione a:
› tipologia di riabilitazione, che appartiene alla sogget-
tività del paziente;
› presenza di fattori di rischio.
Sui 100 casi trattati, i 22 affetti da mucosite, riscontrati
durante i controlli periodici, hanno presentato a seguito del protocollo clinico una perfetta guarigione del sigillo mucoso; sebbene si sia riscontrato un solo caso di in- successo, ciò non invalida la metodica utilizzata che ha comunque dimostrato la sua efficacia. Il protocollo per- tanto agisce sulla prevenzione primaria al fine di evitare tutte quelle evenienze che possono creare un ritardo alla corretta guarigione del sito implantare.
Bibliografia
1. Marrelli M, Mingrone R, Barbieri S, Inchingolo F. Tecnologia computer guidata in chirurgia implantoprotesica. Quintessenza Internazionale 2010 ;26(3).
2. Speroni S, Cicciu M, Maridati P, Grossi GB, Maiorana C.
Clinical investigation of mucosal thickness stability after soft tissue grafting around implants: a 3-year retrospective study. Indian J Dent Res 2010 ;21(4):474-9.
3. Marrelli M, Tatullo M, Dipalma G, Inchingolo F. Oral infection by Staphylococcus aureus in patients affected by White Sponge Nevus: a description of two cases occurred in the same family. Int J Med Sci 2012;9(1):47-50.
4. Inchingolo F, Tatullo M, Marrelli M, Inchingolo AM, Picciariello V, Inchingolo AD, Dipalma G, Vermesan D, Cagiano R. Clinical trial with bromelain in third molar exodontia. Eur Rev Med
Pharmacol Sci 2010 Sep;14(9):771-4.
AUTHORS
M. Marrelli, M. Tatullo, D. Marrelli, R. Mingrone, G. Dipalma, F. Inchingolo
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