| L’utilizzo sempre crescente di guanti e altri prodotti in lattice (più di 40.000), in ambito ospedaliero ed extraospedaliero, è da ritenersi responsabile dell’incremento della sensibilizzazione a tale sostanza nel personale sanitario e nella popolazione generale. Imputabili di tale incremento nell’utilizzo sono le caratteristiche di questo materiale: elasticità, effetto barriera nei confronti delle infezioni trasmesse attraverso i liquidi biologici (ciò spiega l’utilizzo in ambito sanitario come costituente principale di guanti, profilattici ed altri dispositivi medici) e soprattutto il suo basso costo, che lo rende materiale ideale per la fabbricazione di strumenti monouso. L’incremento improvviso e rapido della richiesta di manufatti in lattice, essenzialmente guanti, ha determinato un aumento della produzione di lattice, la riduzione dei tempi di fabbricazione e dunque conseguenti possibili minori controlli di qualità. Le tecniche di produzione sono state modificate per ottenere un maggior numero di prodotti, al minor costo possibile. Contestualmente alla diffusione dei manufatti in lattice, sono aumentate le segnalazioni di reazioni avverse ad essi, sino a farle ritenere un problema di sanità pubblica rapidamente emergente 1 (Nettis, Battista, Colanardi, Rana, Villone-Linee guida per la prevenzione dell’allergia al lattice).
Generalità sul lattice Il lattice è una linfa resinosa prodotta dall’albero della gomma, HEVEA BRASILIENSIS, una pianta tropicale che cresce spontaneamente nelle foreste equatoriali sud-americane. Dall’ incisione del tronco si ottiene un liquido lattiginoso che contiene il 33% di gomma ( cis-1,4 poliisoprene ), 2% di resina, 65% di acqua, 1,8% di proteine. Di questo il 90% viene fatto coagulare a Ph acido e viene utilizzato per la fabbricazione di manufatti, quali pneumatici e timbri; il restante 10% viene addizionato ad ammoniaca, per evitare la contaminazione batterica, stabilizzanti, antiossidanti, acceleranti e vulcanizzanti. Epidemiologia La prima segnalazione di sensibilizzazione al lattice risale al 1979 in seguito al contatto con guanti per uso domestico in gomma naturale. Da allora in poi si è avuto un rapido aumento delle reazioni avverse riconducibili all’esposizione al lattice. Dal 1992 al 1998 la Food and Drug Administration (FDA) ha ricevuto oltre 1000 segnalazioni di reazioni avverse al lattice, di cui ben 15 casi mortali. Escludendo i soggetti atopici, la prevalenza nella popolazione generale si aggira intorno all’1-2%. In alcune categorie di persone il rischio risulta più elevato: · Personale sanitario: prevalenza variabile a seconda del grado di esposizione (maggiore tra gli addetti alle sale operatorie, alle unità di terapia intensiva, alle aree di emergenza e tra gli odontoiatri). In base ai dati disponibili, si calcola che, attualmente, il 10-17% degli operatori sanitari sia sensibilizzato, il 3-7% presenti una sintomatologia correlata all’esposizione al lattice ed il 2% soffra di asma occupazionale secondaria al contatto con gli allergeni presenti in questo materiale. · Addetti all’industria della gomma: prevalenza variabile tra 1.5 e 11% (più bassa in industrie con grado maggiore di automatizzazione). · Atopici: la prevalenza può raggiungere il 35%. · Soggetti sottoposti a ripetuti interventi chirurgici (es. bambini affetti da spina bifida o da anomalie urogenitali): prevalenza variabile dal 18 al 27% nei bambini con spina bifida. Esistono, inoltre, delle condizioni predisponenti che aumentano l’incidenza della sensibilizzazione al lattice: secondo i risultati di alcuni studi, oltre il 50% dei sanitari con allergia al lattice, presentava una storia clinica con dermatite delle mani o era atopico. Inoltre, è stato riscontrato un rischio aumentato nei soggetti con allergie alimentari nonché nelle donne, che risultano più esposte a questo materiale per motivi occupazionali e non. Nei soggetti sintomatici, la continua esposizione al lattice sembra associarsi ad un aumento del grado di sensibilizzazione con possibilità di manifestazioni cliniche che evolvono verso reazioni più gravi, anche di tipo anafilattico. Eziopatogenesi e sintomatologia Nel lattice sono stati identificati più di 200 polipeptidi, dei quali circa 50 sono stati caratterizzati come allergeni. Queste proteine allergeniche svolgono diverse funzioni: – Alcune costituiscono un sistema di difesa – Altre proteine, intervengono nella sintesi della gomma (ad esempio: Hev b 1 e Hev b 3) – Altre, invece, sono proteine strutturali
Vi sono pattern di sensibilizzazione specifici a seconda dell’attività lavorativa e, quindi, del tipo di manufatto con cui si viene in contatto, delle vie di sensibilizzazione ed anche del substrato genetico: ü gli operatori sanitari si sensibilizzano prevalentemente verso l’Hev b 5 e l’Hev b 7, ü i soggetti con spina bifida si sensibilizzano più spesso verso l’Hev b 1, l’Hev b 3 e ultimamente anche l’Hev b 7.
La sensibilizzazione al lattice insorge solitamente in seguito a contatto diretto con il materiale ma può manifestarsi anche per inalazione degli allergeni. Alcune sostanze, come l’amido di mais, aggiunto come lubrificante allo scopo di aumentare la “vestibilità” dei guanti, facilitano l’aerodispersione delle proteine sensibilizzanti e consentendone, così, l’inalazione. Negli USA, già a partire dal 30 settembre 1998, la FDA ha imposto alle industrie produttrici di riportare in etichetta l’indicazione della potenziale allergenicità dei prodotti contenenti lattice. Secondo standard recenti, fissati dall’American Society for Testing and Materials, sono da preferire i guanti che hanno un contenuto in proteine inferiore a 200 mcg/g (il contenuto in proteine estraibili è riportato sulle confezioni); mentre la normativa europea EN 455-3, che fissa gli standard qualitativi dei guanti e i metodi di controllo relativi, indica un contenuto in proteine allergizzanti inferiore a 50 mcg/g. L’esposizione al lattice può provocare due tipi di reazione, di natura immunologica o irritativa: Le reazioni di tipo irritativo si manifestano soprattutto come dermatite da contatto irritante, che compare solitamente in seguito al contatto con guanti in lattice. Le reazioni di natura immunologica sono, nella maggior parte dei casi, riconducibili a due diversi meccanismi patogenetici: · Reazioni da ipersensibilità di I tipo, immediata o IgE-mediata: in un soggetto sensibilizzato alle proteine del lattice che entra in contatto con l’allergene, viene a determinarsi una massiva produzione di IgE che si legano a recettori specifici presenti su basofili e mastcellule, provocando la degranulazione di tali cellule e conseguente rilascio di istamina e altri mediatori dell’ anafilassi. A seconda del tipo di contatto si potrà avere orticaria al lattice, in caso di contatto con manufatti in lattice, anafilassi, in caso di esposizione per via cutanea, mucosale, inalatoria o soprattutto per via parenterale. Il rischio è essenzialmente legato alla quantità di allergeni e alla velocità con cui questi ultimi penetrano nell’organismo. · Reazioni da ipersensibilità di tipo ritardato o cellulo-mediata: è provocata dal contatto diretto con additivi impiegati nella lavorazione della gomma o con proteine del lattice, anche in fase aerodispersa, presenti in guanti, scarpe, abbigliamento sportivo, strumentazioni mediche; questo contatto comporta il richiamo di numerosi elementi infiammatori in sede. Le manifestazioni cliniche sono inizialmente localizzate nella sede del contatto ( di solito cute, cavo orale e organi genitali) ed in seguito possono estendersi. A differenza delle reazioni da ipersensibilità di tipo 1, il tipo di lesione presente differisce in base alla fase della malattia: nella fase acuta sono di tipo eritemato-edemato-vescicolare; in quella subacuta si ha riduzione dell’ eritema e comparsa di croste e desquamazione cutanea, correlate alla essudazione sierosa; nella fase cronica compare ipercheratosi e fissurazione della cute. La comparsa delle lesioni si ha dopo 48 ore dall’esposizione all’antigene. Tuttavia sono segnalati in letteratura pochi casi di una “protein contact dermatitis”, che avrebbero, però, un meccanismo patogenetico misto ed un quadro clinico caratterizzato dalla presenza di vescicolazione ad insorgenza immediata.
Diagnosi Il riconoscimento di un paziente che non sa di essere allergico è un presupposto basilare per garantire prestazioni sanitarie sicure. L’iter diagnostico parte da una scrupolosa anamnesi che preveda uno specifico questionario (tabella 2). Se dalle risposte si sospetterà un’allergia al lattice, il paziente sarà indirizzato all’U.O. di Allergologia e Immunologia clinica di competenza per un approfondimento allergologico, il cui risultato sarà trasmesso al medico che ha richiesto la consulenza. L’anamnesi, per quanto suggestiva, è solo indicativa di una possibile allergia al lattice in quanto i sintomi possono essere atipici, o sfumati, oppure mascherati dalla presenza di una concomitante dermatite irritativa, come nelle forme provocate da guanti. Di conseguenza la diagnosi si basa su esami in vivo ed esami in vitro. Test in vivo
Test in vitro
Terapia La terapia di un’eventuale reazione allergica sarà in funzione del tipo di manifestazione. Nel caso di reazioni eczematose di tipo IV si utilizzeranno cortisonici per uso topico ed antistaminici per os. La Terapia topica dunque sarà indicata come presidio sintomatico: • Nella fase sub-acuta della dermatite da contatto, possiamo applicare invece una lozione emolliente (Eucerin) o unguento sulla pelle umida. La terapia sistemica sarà prevista nella prevenzione delle gravi reazioni atopiche e nel trattamento delle manifestazioni allergiche multifocali generalizzate.
Nel caso di reazioni di tipo I la terapia varia a seconda del quadro clinico fino ad un trattamento intensivo nello shock anafilattico con impiego di adrenalina, quale farmaco salvavita, vista la sua efficacia terapeutica nelle reazioni allergiche IgE mediate. Gestione del paziente allergico al lattice
Nel caso in cui venga programmato il ricovero di un paziente allergico al lattice, il medico che dispone il ricovero, rilevato lo stato di documentata allergia, disporrà un percorso “latex safe” che il paziente dovrà seguire. Laddove l’U.O. non disponga di un carrello con materiale latex free, lo richiederà presso l’U.O. di riferimento, ove il carrello è disponibile. Quest’ultimo verrà posizionato all’interno della stanza ove è degente il paziente allergico al lattice. Non deve essere introdotto alcun dispositivo contenente lattice, neanche temporaneamente, nella stanza. Al momento del ricovero, il personale paramedico preparerà la stanza di degenza segnalando “Latex Free” su un cartello posto all’esterno. Analogo cartello deve essere posto anche sul letto e va segnalata la condizione allergica del paziente sulla cartella clinica ed infermieristica. La stanza di degenza deve essere priva di qualsiasi dispositivo in lattice, in assenza di manufatti alternativi, le parti in lattice devono essere opportunamente rivestite. La stanza deve essere possibilmente ad un letto (materasso e cuscino privi di lattice!). Nel caso in cui ciò non fosse possibile, gli altri degenti che condividono la stessa stanza devono essere considerati tutti come allergici. Pertanto gli operatori sanitari devono indossare guanti non in lattice o almeno in lattice senza polvere per l’assistenza degli altri degenti al fine di ridurre il livello delle particelle di lattice aerodisperse. E’ importante isolare, per quanto possibile, il paziente allergico al lattice. Ciò comporta che i prelievi ematici, le visite specialistiche, gli esami diagnostici e strumentali (ECG) per quanto possibile, dovranno svolgersi all’interno della stanza. Al di fuori della stanza di degenza deve essere posto un carrello contenente camici monouso, che saranno indossati da tutto il personale ospedaliero prima di entrare nella stanza. Inoltre, sempre prima di accedere nella stanza di degenza, il personale deve detergere le mani in maniera accurata. Nella stanza dovrà essere presente un elenco generale di farmaci certificati come contenenti e non lattice. Particolare attenzione deve essere posta ai farmaci iniettabili che devono essere aspirati, con una siringa latex free, da fiale in vetro o da flaconi che non contengono lattice neanche come costituente del tappo. In tal caso il tappo non va perforato ma eliminato completamente. Nel caso in cui il paziente deve subire spostamenti, questi devono avvenire evitando qualsiasi esposizione (contatto, inalazione, ingestione) al lattice e il paziente deve essere seguito dalla cartella clinica su cui è specificata la condizione di allergico. La stessa deve essere chiaramente espressa su ogni richiesta di esami. Il personale addetto alle pulizie, così come i cuochi e gli addetti alla distribuzione dei pasti, devono essere avvisati circa la presenza in reparto di un paziente allergico al lattice, per tale motivo devono utilizzare accorgimenti particolari, come quello di non indossare guanti in lattice. Inoltre dalla dieta dei pazienti allergici al lattice devono essere esclusi gli alimenti cross reattivi con il lattice (es. banana, kiwi, castagna).
Il responsabile del quartiere operatorio in cui si allestisce la sala operatoria deve assicurare il percorso latex safe all’interno del quartiere operatorio, l’allestimento della sala operatoria e la segnalazione con apposito cartello dell’intervento in regime latex free in corso. L’allestimento della sala operatoria, della stanza di preparazione e di risveglio, deve essere condotto da personale che non utilizza guanti in lattice e che sia stato scrupolosamente istruito sulle modalità di allestimento; va eseguito trasportando all’esterno tutto il materiale e le apparecchiature quando ciò sia possibile, e riammettendo solo il materiale essenziale dopo aver verificato che sia privo di lattice. Il materiale in lattice non sostituibile (es. materassi) deve essere ricoperto da pellicola trasparente tipo Domopack o da teli di cotone. Nella preparazione del paziente all’intervento chirurgico vanno evitati dispositivi in lattice. All’interno della sala deve essere posto un carrello con tutto il materiale latex free necessario per l’intervento. Tale carrello deve essere allestito in un locale separato dalle sale operatorie al fine di evitare qualsiasi contaminazione con particelle aerodisperse. Il materiale contenuto nel carrello deve essere scelto e preparato appositamente per quel paziente e quel tipo di intervento. Tutti i dispositivi, elencati in una check-list, sono scelti preventivamente dal chirurgo operatore che si avvale dell’ausilio del caposala. La check list dovrà essere intestata con il nome del paziente, datata e firmata dall’operatore che l’ha stilata. Per gli interventi d’urgenza deve essere disponibile un carrello con materiali latex free standard. E’ necessario che nella sala vi sia anche lo specifico carrello latex free dell’anestesia-rianimazione. Nella sala operatoria è sempre opportuno affiggere l’elenco del materiale che assolutamente non deve essere utilizzato (es. guanti di lattice). Tutto il personale coinvolto nella gestione del paziente deve essere adeguatamente informato che il paziente è allergico, mentre è tassativamente vietato l’ingresso alla sala del personale non direttamente coinvolto. Il personale deve, prima di entrare nella sala, indossare camici monouso e adoperare mascherine prive di elastici e copriscarpe nel caso in cui gli zoccoli contengono lattice. Preparazione paziente E’ opportuno eseguire sia la preparazione che il risveglio in sala operatoria e solo quando il paziente è autosufficiente va posto a letto, senza l’aiuto del passa-malati, se non latex free.
Sebbene vi siano pareri discordanti, in caso di intervento chirurgico si preferisce trattare profilatticamente il paziente allergico al lattice utilizzando antistaminici e cortisonici secondo il seguente schema: 1 ora prima dell’intervento chirurgico si somministra: 1 fiala IM di Farganesse iniettabile 50 mg. 1 fiala ev di Ranidil 50 mg. 1 ora, 7 ore e 13 ore prima dell’intervento chirurgico si somministra: 1 fiala IM di Solumedrol 40 mg.
Gli interventi di elezione dovrebbero essere programmati di lunedì mattina dopo aver provveduto alla preparazione della sala il venerdì senza aver utilizzato la sala stessa nel fine settimana; o, se ciò non fosse realizzabile, bisognerebbe effettuare la preparazione della sala con un adeguato ricambio d’aria nelle 6 ore precedenti all’intervento. Se tutto ciò non fosse possibile, si potrebbe programmare l’intervento come primo della seduta operatoria del giorno, dopo aver accuratamente spolverato con la tecnica ad umido tutte le superfici della sala, con lo scopo di eliminare le particelle di lattice depositatesi durante la notte. Caso clinico In data 18-3-2008 abbiamo ricoverato, in regime di “day-surgery”, 2 pazienti con anamnesi positiva e documentazione clinica di allergia al lattice. Prima di ricoverare i due pazienti il personale paramedico ha provveduto ad allestire una stanza di degenza secondo il “protocollo Latex Free”, priva di qualsiasi dispositivo in lattice: è stato apposto un cartello che segnalava “Latex Free” sia sul letto che all’esterno della stanza. E’ stato inoltre posto all’interno della stessa un carrello contenente materiale “Latex Free” mentre al di fuori un carrello contenente camici monouso da utilizzare prima di entrare in stanza. E’ stato ampiamente informato tutto il personale medico, paramedico, addetto alle pulizie e alla distribuzione dei pasti sul comportamento da seguire. Nella dieta dei pazienti allergici sono stati esclusi elementi altamente reattivi con il lattice (es. banana, kiwi, castagna). All’ arrivo dei pazienti si è fatta massima attenzione ad evitare qualsiasi contatto con materiale in lattice, seguendo un percorso “Latex-Safe”, sia durante la degenza che durante l’esecuzione degli esami strumentali (indagini ematiche ed Rx O.P.T., effettuati il giorno stesso del loro ricovero). Entrambi i pazienti necessitavano di una bonifica del cavo orale dai foci infettivi. Sempre nella stessa giornata ed in prima seduta entrambi i pazienti venivano condotti nella sala operatoria, in precedenza opportunamente preparata. Infatti era stato trasportato all’esterno tutto il materiale e le apparecchiature, quando possibile, e rimesso in sala solo ciò che era privo di lattice. Il materiale contenente lattice ma necessario per l’intervento era stato ricoperto da pellicola trasparente impermeabile multistratificata. All’ interno della sala era stato posto un carrello con tutto il materiale “Latex Free” necessario per l’intervento, in precedenza allestito in un locale separato dalla sala operatoria onde evitare qualsiasi contaminazione con particelle aerodisperse. Inoltre era stato affisso un elenco del materiale che assolutamente non deve essere utilizzato in sala operatoria in queste situazioni. Tutto il personale della sala operatoria era stato adeguatamente informato e prima di entrare in sala ha indossato camici monouso, mascherine prive di elastici e copriscarpe nel caso in cui i calzari contenessero tracce di lattice; l’ingresso alla sala operatoria era stato vietato al personale non direttamente coinvolto, e comunque in sala c’era un numero di operatori e paramedici ridotto. Prima dell’esecuzione dell’ intervento, su entrambi i pazienti, a scopo profilattico era stato praticato accesso venoso. Previa infiltrazione di anestetico locale senza vasocostrittore, si era proceduto alla avulsione degli elementi dentali compromessi, successiva toelette alveolare, tamponamento con cellulosa ossidata rigenerata e sutura riassorbibile. Ad entrambi i pazienti si prescriveva terapia antibiotica e antiflogistica domiciliare, si consigliava di effettuare dieta liquida e fredda per due giorni. Benché contro il parere dei sanitari, nella stessa data i pazienti venivano dimessi. Discussione Il crescente utilizzo di materiali contenenti lattice spiega l’incremento della sensibilizzazione a tale sostanza sia nel personale sanitario che nella popolazione generale. Le reazioni che possono manifestarsi sono sia di tipo irritativo che di natura immunologica e il quadro sintomatologico è quanto mai vario, potendo presentarsi come orticaria da contatto, orticaria generalizzata, manifestazioni oculari e respiratorie, angioedema sino ad arrivare all’ anafilassi. Ciò è legato alla modalità di esposizione, alla quantità di allergeni e alla velocità con cui essi penetrano nell’ organismo. Per fortuna la prevalenza della sensibilizzazione al lattice nella popolazione generale è inferiore all’1%. Tuttavia esistono categorie particolarmente a rischio (personale sanitario, addetti all’ industria della gomma, soggetti atopici e soggetti sottoposti a ripetuti interventi chirurgici) in cui tale valore risulta più elevato. Vista l’importante sintomatologia che può essere correlata, è fondamentale eseguire un corretto iter diagnostico con un accurata anamnesi e con l’esecuzione di test allergologici. Nei soggetti allergici al lattice è basilare predisporre un corretto protocollo sia durante la degenza che durante l’esecuzione dell’ intervento in sala operatoria che miri a minimizzare il contatto tra allergeni del lattice e il paziente. Conclusioni L’allergia al lattice è un’evenienza rara ma in aumento negli ultimi anni. Tale evenienza va però sempre considerata nell’iter diagnostico attraverso una scrupolosa anamnesi. Il sospetto di un’allergia al lattice va poi confermato attraverso test allergologici. Visti i possibili rischi connessi con l’allergia al lattice, appare di fondamentale importanza eseguire nel paziente allergico qualsiasi intervento odontostomatologico nel rispetto di precisi protocolli. Quello da noi proposto attraverso una serie di precauzioni in precedenza elencate tende a minimizzare se non ad annullare il possibile contatto del paziente con oggetti contenenti lattice dei pazienti allergici a tale sostanza: ciò eviterà conseguenze talvolta drammatiche e difficilmente coercibili. Autori F. INCHINGOLO*1,2, M. TATULLO1, A. D. INCHINGOLO2, A. L. VALENZANO1, A. PALLADINO1, M. W. MARRELLI2, R. CORELLI 3 , F. M. ABENAVOLI4 , V. Picciariello1, A. M. INCHINGOLO1 , G. DIPALMA1 ,2 * Assistant Professor. University of Bari. Department of Odontostomatology and Surgery. Director: Prof. R.F.GRASSI. CLSOPD Bari. Dean: Prof. G. F. FAVIA. Top Clinician at Calabrodental Srl, Maxillofacial Surgery Unit, Crotone – Operating within the National Health Service, Calabria Region(ITALY) 1 University of Bari. Department of Dental Science and Surgery, Director: Prof. R. F. GRASSI. CLSOPD Bari. Dean: Prof. G. FAVIA. 2 Calabrodental Srl, Maxillofacial Surgery Unit, Crotone – Operating within the National Health Service, Calabria Region(ITALY) 3 University of Bari. Department of Maxillofacial Surgery Director: Prof. R. Cortelazzi. 4 “S. Pietro – Fatebenefratelli” Hospital, Roma. Department of Otorinolaringoiatry. 5 Dentist in Chieti (ITALY) |