L’applicazione di metodologie innovative in tutte le specialità della medicina offre la possibilità di risolvere le più svariate patologie in maniera efficace, con risparmio di tempo e con considerevole incremento della compliance dei pazienti. In ambito implantologico, gli ultimi decenni sono stati caratterizzati dall’evoluzione di metodiche diagnostiche e chirurgiche che permettono di ottenere risultati predicibili dal punto di vista anatomico e funzionale riducendo i tempi e semplificando le procedure.

CASO CLINICO
Il paziente di sesso maschile, anni 62, non fumatore da oltre 12 anni, portatore, a seguito di bonifica, di protesi totale superiore da circa un anno, richiede una riabilitazione implanto-protesica a causa di un discomfort da utilizzo della protesi totale (Fig. 1, 2).

La protesi totale, ritenuta congrua per posizione e forma dei denti, viene duplicata per l’ottenimento di una dima radiologica in resina e solfato di bario in rapporto peso 20% (Fig. 3-7). Con la scansione CT scan del paziente, in formato DICOM, si esegue una ricostruzione 3D tramite software Facilitare” ed una programmazione chirurgica considerando i profili, le emergenze e la posizione di ogni singolo elemento dentario, si valuta inoltre lo spessore della mucosa cheratinizzata che ricopre il tessuto osseo (Fig. 8-10). La programmazione consente il posizionamento di otto fixture stabilendone: posizione Verticale; indinazione bucce-linguale e magia-distale; lunghezza; diametro; distanza interirnplantare, onde evitare collisioni con conseguente compromissione del trofismo osseo; distanza dalle strutture anatomiche nobili. Completata la programmarezione, il progetto viene esportato tramite software Facilitare“ per la realizzazione di una dima chirurgica a supporto rnucoso.

1. Ortopantomografia della condizione orale	2. Ortopantomografia a seguito di bonifica superiore	3. Ceratura diagnostica	4. ceratura diagnostica visione laterale
5. ceratura diagnostica visione frontale	6. Realizzazione dima radiopaca ottenuta sulla base della modellazione in cera	7. Montaggio della dima radiopaca.	8. Progettazione tramite FacilitateTM vista complessiva
9. Progettazione tramite FacilitateTM vista assiale	10. Progettazione tramite FacilitateTM: vista di una delle sezioni trasversali	11. Posizionamento degli analoghi all’interno dei fori della dima	12. Implant Holder montati sugli analighi

REALIZZAZIONE DI UN PROVVISORIO PRE-CHIRURGICO
Prima dell’intervento chirurgico, attraverso la guida chirurgica Facilitate, viene riprodotto un modello master con la corretta posizione spaziale degli analoghi e la riproduzione dei tunnel mucosi (Hg. 11- 14). In funzione della profondità del tunnel mucosa, vengono scelti gli Uniabutment di altezza adeguata alle fine di controllare le emergenze e le chiusure marginali e viene realizzato un manufatto provvisorio, opportunamente ”armato” mediante una struttura rigida in fibra di vetro (Fig.15-20).

PROCEDURA CHIRURGICA GUIDATA
Previa verifica di congruità della dima chirurgica, il paziente viene sottoposto ad anestesia plessica loco-regionale. Il primo passaggio e rappresentato dal posizionamento della dima e dalla mucotomia in corrispondenza degli 8 siti implantari mediante un mucotomo di diametro 4 mm (Fìg.21-23). Una Volta scolpiti ed asportati gli opercoli gengivalj, la dima viene riposizionata nel cavo orale e, mantenuta fermamente in posizìone, vengono preparati due tunnel impiantati, in sede contrapposta, ai fine di applicare i nspettivi impianti stabilizzando in questo modo il dispositivo (Fig. 24-26). I passaggi successivi sono caratterizzati dal fresaggio dei restanti tunnel secondo il protocollo chirurgico Faciilitate e l’inserimento di tutte le fixture come da pianificazione (Fig.27-28). Dopo la rimozione della guida chirurgica si evidenzia l’assenza di sanguinamento, espressione di una chirurgia atraumatica a carico dei tessuti molli e in particolare del tessuto cheratinizzato. Così come avvenuto sul modello master, si riposizìonano gli Uniabutment a 20° sulle rispettive fixture, ad altezza pianificata, in modo da adattarli ad una profondità del canale mucosa tale da avere una scomparsa del margine di chiusura, all’interno del solco gengivale (Fig. 29).

13. Analoghi in posizione attraverso la dima chirurgica e tessuto molle in silicone	14. Sviluppo del modello con analoghi in posizione	15. Visione complessiva: modello per confezionamento modello pre-chirurgico	16. Posizionamento degli Uniabutment, dettaglio della profondità del canale mucoso
17. Visione della travata in fibra di vetro	18. Provvisorio pre-chirurgico, visione occlusale	19. Provvisorio pre-chirurgico, dettaglio delle interfacce	20. Provvisorio pre-chirurgico, visione frontale
21. Visione intraorale pre-chirurgica, dimostra un’adeguata quota di gengiva cheratinizzata	22. Procedura di rimozione degli opercoli gengivali, nelle zone da impiantare	23. Dettaglio della situazione intra-orale dopo la rimozione degli opercoli	24. Preparazione del sito implantare con fresa e chiave di stop, la fresa si blocca alla profondità pianificata via FacilitateTM

PROCEDURA PROTESICA
In accordo con la procedura di carico immediato, viene provato il manufatto protesico per verificare l’assoluta passività dello stesso sui pilastri. Il dispositivo è avvitato in modo tale che, durante la fase iniziale di osteointegrazione, consentire qualsiasi re-intervento senza causare alcun trauma alle fixture (Fig. 30). Fissato il provvisorio per mezzo di due viti passanti contrapposte sì passa all’equilibratura occlusale cercando un bilanciamento ottimale sia nei movimenti Centrici che eccentrici. Il risultato estetico è assicurato dalla similarità con la protesi preesistente (Fig. 31-34). CONDUSIONI Il controllo radiografico post-operatorio, permette di controllare la perfetta replica della posizione degli impianti rispetto alla pianificazione virtuale e conferma l’assoluta attendibilità della metodica (Hg. 35). Il follow-up radiologico a novanta giorni testimonia il completo mantenimento di osso crestale rispetto al profilo superiore delle fixture (Fig. 36).

25. Inserimento guidato fixture, mediante Implant Holder, l’impianto si blocca alla profondità pianificata via FacilitateTM	26. Posizionamento della dima chirurgica bloccata con l’isserimento di due degli otto impianti	27. Visione della situazione intra-orale, dopo l’installazione di tutti gli impianti	28. Situazione post-operatoria ad impianti inseriti, assenza di sanguinamento
29. Situazione post-operatoria con gli uni-abutment inseriti sulle fixture	30. Provvisorio avvitato sulle fixture	31. Provvisorio avvitato e chiusura dei fori di emergenza delle viti passanti con composito	32. Dettaglio del provvisorio avvitato: vista laterale destra
33. Dettaglio del provvisorio avvitato: vista frontale	34. Dettaglio del provvisorio avvitato: vista laterale sinistra	35. OPT post-operatoria con dettaglio del posizionamento implantare	36. Set-up radiologico a novanta giorni dall’intervento

AUTORI
Prof. Francesco Inchingolo, Dott. Massimo Marrelli, Dott.ssa Raffaella Mingrone, Dott. Giuseppe Marano