D’altronde la non corretta preparazione del paziente, in particolare una superficiale rilevazione dell’anamnesi e un’altrettanto superficiale valutazione clinico-strumentale, espongono l’operatore a un maggior rischio di errori con conseguenze per il paziente molto serie.

Lesioni nervose, fratture ossee, lesioni ai tessuti molli, emorragie sono solo alcune delle possibili complicanze che l’operatore deve valutare , e d eventualmente affrontare, prima, durante e dopo l’intervent o chirurgico (2).

All’inclusione del terzo molare inferiore, dovuta a fattori di tipo filogenetico e anatomico , possono seguire una serie di manifestazioni patologiche più o meno gravi che ne rendono necessaria l’avulsione quali: pericoroniti, cari e e parodontopati e a carico del settimo, nel caso in cui l’elemento sia in inclusione osteo-mucosa , ovver o dolore neurogenico e miofasciale, cisti odontogene , nell’eventualità ch e l’inclusion e si a esclusivamente di tipo osseo (3). L’intervento chirurgico non sempre si presenta agevole , soprattutto quando l’elemento si trova in inclusion e total e e posizionato profondamente. Spesso è necessari o eseguir e u n lembo d’accesso molto ampio con il sacrificio di una considerevole quantit à d’osso . Vista l a discreta complessità dell’intervento e le numerose manovre da compiere per arrivare all’avulsione dell’elemento, molteplic i son o le possibilità che si presentino incidenti e complicanze (4).

Caso clinico

Il caso clinico riguarda un uomo di 42 anni inviato presso la nostra Unità Operativa dal suo dentista che, durante un esame radiografico di routine, aveva diagnosticato l’inclusione del 4.8 nel ramo associata a una radiotrasparenza coronale di circa 1 cm di diametro.

Data la posizione atipica del dente del giudizio, la vicinanza del canale mandibolare e la radiotrasparenza sospetta in una zona che è sede elettiva per neoplasie odontogene, principalmente ameloblastomi, il medico aveva preferito non eseguire l’intervento e inviare il paziente in un centro specialistico attrezzato.
Giunto alla nostra osservazione, il paziente riferiva da circa una settimana la comparsa di una tumefazione turgida sottomandibolare dx, associata a dolore e febbre. Inoltre, presentava un’espansione ovalare della corticale vestibolare e una linfoadenopatia sottomandibolare omolaterale con limitazioni funzionali, dolore e febbre.
L’anamnesi rivelava lo stato di buona salute del soggetto e la mancanza di fattori di rischio specifici, farmacologici e operatori, e non evidenziava alcuna familiarità con neoplasie odontogene.
Il paziente è stato condotto in regime di ricovero ed è stata immediatamente impostata una terapia ev a base di antibiotici e antinfiammatori sotto copertura gastrica (ceftriaxone 2 g/die, ketoprofene 200 mg/die con ranitidina 300 mg/die).
L’ortopantomografia (fig. 1) mostrava un terzo molare inferiore dx incluso e in inversione nel ramo della mandibola. La corona era circondata da una radiotrasparenza e inoltre il dente era contiguo al canale alveolare.

Ottenuta la remissione clinica della tumefazione e del trisma, è stato eseguito l’intervento chirurgico in anestesia loco-regionale, dopo il completamento dell’esame obiettivo e della rou- tine ematica. Previa anestesia locale-tronculare senza vasoco- strittore, è stato inciso e scollato un lembo mucoperiosteo trian- golare per denudare la superfi- cie ossea sottostante, sulla quale è stata praticata la breccia chi- rurgica con una fresa per osso. Così esposto l’elemento denta- rio, si è proceduto all’odontoto- mia per facilitare l’asportazione della corona con la massa cisti- ca e all’estrazione delle radici (fig. 2). Quindi la cavità chirur- gica è stata sottoposta a un’ac- curata revisione ed è stato ri- mosso il restante tessuto di gra- nulazione. La cavità è stata poi detersa con soluzione fisiologi- ca, rifampicina 500 ml e penicil- lina G sodica 1 g e il lembo di ac- cesso è stato suturato con punti staccati in seta 2/0. Il paziente, pur non avendo presentato com- plicazioni di alcun genere, è ri- masto sotto osservazione per 24 ore prima della dimissione. Il re- sponso istologico indicava la na- tura follicolare del materiale ci- stico. Il controllo dell’edema po- stoperatorio si è ottenuto me- diante somministrazione locale perilesionale di 1 ml di betame- tasone im e crioterapia per al- meno 4 ore. È stata eseguita una radiografia di controllo nell’im- mediato postoperatorio per scongiurare eventuali lesioni al- le strutture limitrofe (fig. 3). La terapia medica ev è stata portata avanti per tutta la settimana suc- cessiva, al termine della quale si è proceduto alla rimozione dei punti di sutura e alla dimissione. Al controllo a due settimane la ferita chirurgica era guarita e i postumi ascessuali in completa remissione. Il controllo radio- grafico a due anni conferma la perfetta guarigione del sito post- estrattivo (fig. 4). L’esame isto- logico, anche in questo caso, ha accertato la natura cistica della lesione.

Discussione L’estrazione di terzi molari man- dibolari inclusi è una procedura chirurgica che presenta gradi di difficoltà differenti (5-8) (tabel- la I). Secondo la valutazione dell’indice di Pederson, l’inter- vento era classificato come alto indice di difficoltà, di grado 7 (inclusione mesioangolare con piano occlusale profondo e nes- suno spazio disponibile per l’e- ruzione). Un gran numero di questi inter- venti può essere portato a ter- mine in ambiente non ospeda- liero, riducendo i costi per il SSN senza grandi rischi per il paziente. Una percentuale non trascurabile (9-11), tuttavia, andrebbe eseguita in strutture ospedaliere specialistiche a causa delle varianti morfostrut- turali e dei rapporti anatomici (tabella II) che ne aumentano l’indice di difficoltà chirurgica (12-17). In aggiunta, riportiamo ulteriori fattori da tenere in con- siderazione per una diagnosi di tipo specialistico: 1) fattori anatomici: profondità del molare (alto/medio/profon- do), abnorme curvatura radico- lare (dritta/curva/incompleta), larghezza della radice (sottile/ bulbosa/spessa-pluriradicolata/ incompleta), numero di radici (singola/multiple/incomplete), prossimità del canale mandibo- lare (distante/vicino), spazio pa- rodontale (completo/parziale/ nullo), relativa posizione spazia- le del molare (deflezione vestibo- lare/centrale/linguale/nessuna), macro/microstomia, lunghezza del ramus, prominenza dell’an- golo goniaco, il lato da operare; 2) fattori non anatomici: rifles- so del vomito, ansietà, apertura massima della bocca, età, tipo di anestesia, storia di pericoro- nariti, il fattore ponderale, il sesso. Riassunto Le inclusioni dentarie rappresentano una patologia di sempre attuale interesse clinico- scientifico, in relazione all’altissima incidenza di complicanze correlate all’esecuzione dell’intervento di exodonzia, principalmente in mancanza di un’accurata check- list delle valutazioni prechirurgiche individualizzate. Le linee guida presenti in letteratura sono principalmente rivolte a un sommario e unilaterale schema di prevenzione del rischio, basato essenzialmente su esami radiografici senza l’associazione di una metodica di studio del caso che abbia un ampio respiro. Questo lavoro descrive l’esperienza presso l’Unità Operativa di Chirurgia Speciale Odontostomatologica nelle Utenze Speciali di Bari dell’applicazione di una rigorosa associazione diagnostica tra valutazioni radiografiche della difficoltà chirurgica e lo studio delle variabili anatomo-radiologiche, al fine di individuare il grado di difficoltà dell’intervento e renderne precidibile la prognosi in relazione all’esperienza del chirurgo.

Tabella I Indice di Pederson per la valutazione della difficoltà chirurgica su base radiografica

Tabella II Variabili radiologiche relative all’eruzione e ai rapporti anatomici dei terzi molari

Parole chiave:

Inclusione dentale Terzo molare Mandibola

Bibliografia

1. De Michelis B, Modica R, Re G. Trattato di Clinica Odontostomato- logica, III ed, vol 1. Torino: Minerva Medica ed, 1992. 2. Sands T, Pynn BR, Nenniger S. Third molar surgery: Current concepts and controversies. Part 2. Oral Healt 1993; 83(5): 19, 21, 22, 27-30. 3. AAVV. Trattato di tecnica chirurgi- ca, vol XX/1-2. Padova: Piccin, 1986. 4. Tartaro S, Colella G. Chirurgia odontostomatologica illustrata. Pa- dova: Piccin, 1989. 5. Yuasa H, Kawai T, Sugiura M. Clas- sification of surgical difficulty in ex- tracting impacted third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 26-31. 6. Santamaria J, Arteagoitia I. Radiolo- gic variables of clinical significance in the extraction of impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pa- thol Oral Radiol Endod 1997; 84: 469-73.

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